那么,沈阳大病医疗保险不能报销的情况包括了哪些?
以下是一些不能享受大病医保报销的疾病或情况:
1、职业病因工负伤或工伤旧病复发:
这些费用通常应由工伤保险或用人单位承担,因此不属于大病医保的报销范围。
2、因本人违法造成伤害的:
如果患者因自身违法行为(如自残、斗殴等)导致受伤,那么产生的医疗费用也不在大病医保报销范围内。
3、按地方法规医疗费用应当自理的:
这包括一些特定的医疗服务或药品,可能由于方案、法规或医保目录的限制而不属于大病医保的报销范围。
4、未经批准在非定点医院就诊(紧急抢救除外)产生的医疗费用:
如果患者未经医保部门批准,在非医保定点医院就诊,那么产生的医疗费用通常不在大病医保报销范围内。
5、自杀与医疗意外:
自杀行为通常被视为个人责任,因此产生的医疗费用不在大病医保报销范围内。
6、因医疗意外造成伤害:
如果患者在接受医疗服务过程中因医疗意外导致受伤,那么产生的医疗费用应由医疗机构承担,不属于大病医保报销范围。但需要注意的是,如果医疗意外是由医务人员过失或疏忽导致的,并且医疗机构已经承担了相应的赔偿责任,那么患者仍然可以寻求其他途径的赔偿,但这并不改变医疗费用本身不属于大病医保报销范围的事实。
7、因责任意外造成食物中毒的医疗费用:
这类情况通常涉及第三方责任,应由责任方承担医疗费用,因此不属于大病医保的报销范围。
8、因交通意外造成伤害:
交通意外通常涉及第三方责任,因此产生的医疗费用应由责任方承担,不属于大病医保报销范围。
再看看,沈阳
新农合(新型农村合作医疗)的报销方式主要包括以下几个步骤:
1、准备材料:
住院报销:需要提供住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结以及其他相关证明。
门诊报销:通常需要门诊发票、合作医疗证历本(或病历)。
特殊病种门诊报销:需要门诊发票、特殊病种合作医疗证历本,以及二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及有关检查、化验报告等相关资料及医疗机构证明书。部分地区如《黄岩区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》也需准备。
意外伤害报销:因意外伤害的住院患者,出院后还需提交由户口所在村(居)签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。
2、报销流程:
门诊报销:
参保人员在区内乡镇级普通门诊定点医疗机构就医时,可凭本人医疗卡、有效身份证(或户口簿)直接刷卡报销。
报销所需材料包括门诊发票、合作医疗证历本(或病历)。
住院报销:
报销所需材料包括住院发票、合作医疗证历本(或病历)、费用明细清单、出院小结等。
参保人员在区内及区外市内定点医疗机构住院时,出院结账时可直接刷卡报销。
在市外二级及二级以上公立医疗机构住院治疗的,应在出院后三个月内,由参保人或其家属带医疗费用原始发票(复印件无效)、住院医疗费用汇总明细清单、出院小结、门诊病历、医疗卡、患者身份证、户口簿、经办人身份证到区服务中心新农合窗口报销医药费用。
特殊病种门诊报销:
参保人员患有特殊病种的,可持二级及二级以上定点医疗机构出具的病历及相关检查、化验报告等资料,以及《新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》向新农合业管中心提出申请。
经审核批准后,其门诊医药费用可以列入新农合基金的报销范围,按住院报销标准以年度为单位报销。
意外伤害住院报销:
因意外伤害的住院患者,出院后需提交由户口所在村(居)签字盖章的意外伤害引发的原因确认证明以及医院的病案记录。
对于无法提供有效证明及记录的,不予受理。一旦经过新农合审核之后,一旦属实则予以报销。如果责任是由第三方负责的,不予报销。
3、审核与结算:
住院费用:在市、县、乡定点医疗机构住院的费用,可以直接获得补助;在省级定点及非定点医疗机构住院的费用,需要到乡镇农医所进行补偿。
定点机构门诊:按家庭门诊帐户现金额直接减免,超出部分自付,定点医疗机构会及时与农医所结算。
特殊病种门诊:需要向新农合业管中心提出申请,经区新农合办审核批准后,其门诊医药费用(不包括支持疗法、辅助治疗或治疗其他疾病的医药费用)可以列入新农合基金的报销范围,按住院报销标准以年度为单位报销。
4、缴费基数:
及时缴费:确保每年按时缴纳新农合费用,以免影响享受医保待遇。
定点医疗机构:参保人员需在定点医疗机构就医,才能享受新农合报销待遇。
报销时限:住院费用限时的报结,出院后三个月内可随时办理,外出务工者可延迟到年底。
总的来说,新农合报销流程需要参保人员准备相关材料,并在法规时间内提交到指定的受理机构进行审核和报销。同时,也需要注意报销的医疗费用需符合新农合的法规范围,并在定点医疗机构就医。
(备注:数据仅供参考,具体以当地有关法规为准)