看牙医疗保险能报销吗？能报销多少钱呢？（25年4月21日）(2)

贵港{刷医保卡等于报销了吗，是扣里面的钱吗？

医保卡看病并非直接刷卡里的：

而是根据医保方案进行费用结算。

医保卡的功能与费用结算方式：

具体如下：

医保卡的账户类型：

个人账户：用于支付门诊费用、定点药店购药等，资金来源于个人缴费和单位缴费的一部分。

统筹账户：用于支付住院费用、大病医疗等，资金由单位缴费和补贴构成。

费用结算流程：

直接结算：在医保定点医疗机构就诊时，出示医保卡，医保系统会根据方案自动计算可报销金额和自付金额。

自付部分：包括起付线以下费用、报销比例外费用、自费药品/项目等，需用医保卡个人账户或现金支付。

报销部分：由医保统筹账户直接支付给医疗机构，无需个人垫付。

示例说明：

假设某次就医总费用为1000元，其中医保方案范围内费用800元，起付线500元，报销比例70%。

报销金额：（800-500）×70%=210元（由统筹账户支付）

自付金额：1000-210=790元（需用个人账户或现金支付）

医保卡看病时的资金使用规则：

门诊费用：优先从个人账户支付，不足部分需自费。

住院费用：由统筹账户按比例报销，个人支付起付线、自付比例及超限价部分。

举例说明

假设某职工医保参保人门诊就医费用为300元：

个人账户余额充足：直接从账户扣除300元。

个人账户余额不足：若余额200元，需自费补足100元。

住院费用示例（总费用10000元，起付线1000元，报销比例80%）：

统筹账户支付：（10000-1000）×80%=7200元

个人支付：1000（起付线）+1800（自付比例部分）=2800元

贵港医保科普！居民医保和职工医保有哪些区别？

职工医保和居民医保在报销待遇上存在显著差异，以下从报销比例、报销范围、起付线、参保年限、缴费标准等方面进行对比：

1、报销比例：

职工医保：报销比例较高，一般从60%开始报销，单位职工通常从80%开始报销，比例在80%~90%之间。例如，在二级医院门诊就诊，在职职工报销比例可达70%，退休人员可达75%。对于住院费用，三级医院报销比例可达85%，退休人员可达90%。

居民医保：报销比例相对较低，一般在60%~70%之间，异地报销可能更低，为30%~40%。不过，随着医保方案的调整，部分地区居民医保的报销比例有所提高，如广西居民医保住院方案范围内报销比例平均达到70%左右，在一级及以下定点医疗机构住院的，报销比例可达90%。

2、报销范围：

职工医保：报销范围较广，可用于挂号、看病就医、药店买药、住院治疗等。

居民医保：报销范围相对较窄，目前主要是住院报销，部分地区也提供了门诊报销待遇，但报销比例和额度有限。不过，随着方案的不断完善，居民医保的报销范围也在逐步扩大。

3、起付线：

职工医保：起付线一般较高，但不同医院级别有所差异。例如，三级含三级以上医院起付线为700元，二级含二级专科医院为600元，一级含以下医院为500元。一年内多次住院起付线会依次降低。

居民医保：起付线一般较低，部分门诊待遇不设起付线。住院报销的起付线通常从300元起，不同医院级别也有所差异。

4、参保年限：

职工医保：有最低缴费年限要求，一般男性需缴满25年，女性需缴满20年（部分地区可能有所不同），退休后可享受免缴待遇。

居民医保：没有最低缴费年限要求，但需要每年持续缴费以维持保险效力。

5、缴费标准：

职工医保：由单位和个人共同缴纳，个人缴费比例一般为2%，单位缴纳比例较高，具体根据当地方案而定。缴费金额按个人工资基数确定，按月缴纳。

居民医保：由个人缴费，同时会享受一定的补贴。缴费标准一般按年确定，逐年增长。例如，某地区居民医保个人缴费标准可能为每年380元。

6、最高支付限额：

职工医保：最高支付限额较高，例如在一些地区，在职职工门诊统筹基金年度最高支付限额为4500元，退休人员为5500元。住院治疗的最高支付限额则更高。

居民医保：最高支付限额相对较低，例如普通门诊每年最高可报销300元~600元不等，住院治疗的最高支付限额也相对较低。但部分地区对特定疾病或高额医疗费用设有特殊的报销方案。

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