社保医保报销如何法定的?与实际报销比例又有什么差别?(2)

2023-08-04 15:55
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  3.基本医疗统筹支付比例:医保文书法定的法规范围内费用的报销比例。根据所在医院等级和患者在职退休身份不同会有差别。周某住院费用报销比例为90%(见图片中的基本医疗统筹支付比例0.9)。

  4.先行自付金额:就是乙类先行自付的费用,需要个人承担,为215.27元。一般来说医保目录的甲类全额纳入医保按比例报销;乙类按照医保法定先个人自付一定比例才能纳入医保报销,比如乙类药品100元,法定的自付比例10%,那么就需要个人先拿100*10%=10元,剩下的90元再由医保按比例报销,而不是这100元全都由医保报销)

  5.超限价自费费用:指部分药品、医用耗材和床位费等,医保基金实行限价支付,超出限价以上的部分全部由个人自付,图片中为1060.1元。比如说一个医用耗材的价格是1000元,医保基金的最高支付限额为800元,那剩下的这200元就叫超限价自费;

  6.全自费金额:就是医保目录外的费用,需要个人全额承担,为471.03元。

  7.符合范围金额:就是医保法规范围内的医疗费用,是总费用扣除自费、先行自付、超限价费用后的金额,我们来计算一下:总费用8938.08-自费471.03-先行自付215.27-超限价1060.1=7191.68,与图片中的“符合范围金额”完全一致。

  8.统筹基金支出金额:就是基本医疗保险给报销的金额,计算公式:(符合范围金额-实际支付起付线)×报销比例,对周某来说就是(7191.68元-700元)×90%=5842.51元。

  9.个人支付金额:就是总费用扣除医保报销的金额后,个人负担的费用,为8938.08-5842.51=3095.57元。

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